Setelah Anda mengisi formulir ini, kami akan menghubungi Anda untuk melakukan verifikasi via email atau telepon. Pastikan semua data diisi dengan benar sesuai kondisi yang ada agar dapat mempercepat proses penerbitan polis

DISCLAIMER

Bersama ini menyatakan bahwa:

1. Setuju menerima Polis Bhinneka Assurance Keluarga Indonesia dalam bentuk digital;

2. Data yang tertulis dalam Surat Pengajuan Asuransi Jiwa (SPAJ) diisi dengan lengkap dan benar serta menjadi dasar perjanjian Asuransi jiwa antara Bhinneka Life dengan Pemegang Polis dan jika kemudian ternyata bahwa keterangan yang dinyatakan dalam SPAJ tidak benar, sedang perjanjian asuransi telah berjalan, maka perjanjian Asuransi tidak berlaku atau batal demi hukum;

3. Dengan ini menyatakan bahwa nama-nama yang tercantum di atas adalah keluarga inti (kepala keluarga, istri dan anak kandung sesuai dengan Kartu Keluarga) sedang dalam keadaan sehat dan tidak dalam perawatan dokter;

4. Atas pembayaran Premi Pertama yang telah diterima oleh Penanggung sebelum adanya keputusan penerimaan pertanggungan, maka kepada Calon Tertanggung akan diberikan pertanggungan asuransi sementara dengan manfaat meninggal dunia karena kecelakaan sebesar Uang Pertanggungan yang tercantum dalam SPAJ dengan syarat dan ketentuan yang berlaku dapat diakses pada http://bit.ly/PTGSMTR;

5. Dengan melakukan klik tanda SETUJU di bawah ini, saya menyatakan persetujuan untuk membeli produk asuransi Bhinneka Assurance Keluarga Indonesia serta menyetujui syarat dan ketentuan yang berlaku terkait produk asuransi Bhinneka Assurance Keluarga Indonesia sebagaimana tertulis / disebutkan dalam Ringkasan Informasi Produk.